Private Krankenversicherung - Arten, Mitgliedschaft und Leistungen

Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung bringt verschiedene Vorteile mit sich. Dazu gehört vor allem die freie Arzt- und Krankenhauswahl. Solch ein privater gesundheitlicher Schutz kann anstelle der gesetzlichen Versicherung abgeschlossen werden; zudem kann man sich aber auch ergänzend in Form einer privaten Zusatzversicherung versichern lassen. Informieren Sie sich über die private Krankenversicherung und deren Leistungen und lesen Sie über die unterschiedlichen Arten der Selbstbeteiligung.

Ein Überblick über die private Krankenversicheurng - Wissenswertes zur Selbstbeteiligung und Abrechnung sowie Hinweise zum Wechsel

Wird eine Krankenversicherung von einem privatwirtschaftlichen Unternehmen angeboten, spricht man von einer Privaten Krankenversicherungen (PKV). Der private gesundheitliche Schutz ist sowohl anstelle der gesetzlichen Versicherung möglich; ebenso kann man sich ergänzend in Form einer Zusatzversicherung privat versichern lassen.

Es gibt somit unterschiedliche Krankenversicherungsarten, abhängig vom Umfang der privaten Versicherung:

  • Im Rahmen der Vollversicherung werden sämtliche Krankheitskosten übernommen, mindestens besteht jedoch die Absicherung ambulanter sowie stationärer Krankheitskosten (in diesem Fall ist die Rede von einer substitutiven Krankenversicherung). Auch die Absicherung beihilfeberechtigter Personenkreise (z.B. Beamte) zählt dazu.
  • Die Zusatzversicherung umfasst zusätzliche Risiken zur gesetzlichen Versicherung; hierzu zählen z.B. Auslandskrankenversicherungen, Zahnzusatzversicherung, Pflege-Zusatzversicherung, Krankenhaustagegeld oder Einbett-/Zweibettzimmer im Krankenhaus.

Die Vorteile einer privaten Krankenversicherung

Eine private Krankenversicherung (PKV) ist eine Alternative zur gesetzlichen Krankenversicherung. Sie wird vor allem von

genutzt. Aber auch bei gesetzlich Versicherten besteht die Möglichkeit, private Zusatzversicherungen abzuschließen. Eine private Krankenversicherung hat gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung verschiedene Vorteile. Diese hängen allerdings auch von dem jeweiligen vereinbarten Tarif ab.

Freie Arzt- und Krankenhauswahl

Hierzu gehört die freie Arzt- und Krankenhauswahl. So kann der Privatversicherte bei einem Krankenhausaufenthalt je nach individueller Tarifwahl ein Ein-Bett-Zimmer oder ein Zwei-Bett-Zimmer sowie die Behandlung durch den Chefarzt beanspruchen.

Als Privatpatient erhält man zudem bei Arztbesuchen eine bevorzugte Behandlung und umgeht lange Wartezeiten. Je nach Tarif übernehmen private Krankenversicherungen auch die Behandlungskosten für einen Heilpraktiker.

Kostenerstattung für Zahnersatz

Ein weiterer Vorteil ist die Kostenerstattung für Zahnersatz, die bei mindestens 60 Prozent liegt und sogar bis zu 100 Prozent gesteigert werden kann, wenn der entsprechende Tarif gewählt wird. Die Erstattung der Behandlungskosten erfolgt auch dann, wenn diese über den Höchstsätzen der Gebührenordnung liegen. Des Weiteren sind keine staatlichen Eingriffe in den Umfang der Leistungen zu befürchten.

Freie Gestaltung der Beiträge

Auch die automatischen jährlichen Steigerungen der Beiträge bleiben aus. Durch die Selbstbeteiligung lassen sich die Beiträge frei gestalten. Ebenfalls von Vorteil sind Beitragsrückerstattungen, die der Versicherungsnehmer erhält, wenn er innerhalb eines Abrechnungsjahres keinerlei Leistungen in Anspruch nimmt.

Durch die Offenlegung der Arztrechnungen erhält man zudem Einblick in die Abrechnungspraxis der behandelnden Ärzte. Grundsätzlich sind die vereinbarten Leistungen tariflich garantiert und können von der Krankenkasse nicht reduziert werden.

Die Nachteile einer privaten Krankenversicherung

Eine private Krankenversicherung bietet also zahlreiche Vorteile. Dennoch sollte man sich den Wechsel zu einer privaten Krankenkasse gut überlegen.

Entscheidet man sich nämlich erst einmal für eine private Krankenversicherung, ist eine Rückkehr zur gesetzlichen Krankenkasse meist ausgeschlossen. Darüber hinaus gibt es auch bei einer PKV einige Nachteile.

So muss im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung jedes Mitglied einer Familie einzeln versichert werden. Außerdem werden bei Kuraufenthalten die Unterbringungskosten nicht übernommen. Zu einer anderen privaten Krankenversicherung zu wechseln, ist nur unter Einschränkungen möglich.

Mitgliedschaft: Voraussetzungen zum Wechsel in die PKV und Tarife

Ein Wechsel zu einer privaten Krankenversicherung kann zahlreiche Vorteile haben. Es müssen jedoch bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden.

Der Zugang zu einer privaten Krankenversicherung (PKV) ist in der Regel nur für bestimmte Personengruppen möglich. Dazu zählen

  • Beamte
  • Freiberufler
  • Selbstständige sowie
  • Studenten.

Darüber hinaus haben auch Angestellte und Arbeitnehmer die Möglichkeit zu einer privaten Krankenkasse zu wechseln, wenn ihr Bruttoeinkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt.

Prinzipiell kann jede Person eine private Krankenversicherung abschließen, wenn sie die nötigen Voraussetzungen erfüllt. Außerdem sind die privaten Krankenkassen seit 2007 dazu verpflichtet, auch Personen aufzunehmen, die keine Krankenversicherung haben.

Will man einen Wechsel von einer privaten Krankenversicherung zu einer anderen vornehmen, gilt die Kündigungsfrist, die im Vertrag vereinbart wurde. Bei den meisten privaten Krankenkassen wird das Vertragsende zum 31. Dezember wirksam, es gibt aber auch Ausnahmen. Eine private Krankenversicherung kann man auch außerordentlich kündigen, wenn es zu Beitragserhöhungen kommt, wobei deren Höhe keine Rolle spielt.

Selbstständige und Freiberufler

Die jeweiligen Voraussetzungen für den Eintritt in eine private Krankenversicherung hängen auch von der jeweiligen Berufsgruppe ab. So können sich Selbstständige und Freiberufler unabhängig von ihrem Einkommen privat versichern.

Eine Ausnahme sind jedoch bestimmte Berufsgruppen wie

  • Publizisten
  • Künstler
  • freiberufliche Gärtner und
  • Landwirte,

die der Versicherungspflicht unterliegen. Haben diese den Wunsch zu einer privaten Krankenkasse zu wechseln, können sie sich allerdings davon befreien lassen.

Arbeitnehmer und Angestellte

Diese sind in der Regel bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. Es gibt jedoch für sie unter bestimmten Umständen die Möglichkeit, zu einer privaten Versicherung zu wechseln.

Zu einer privaten Krankenversicherung können Arbeitnehmer und Angestellte wechseln, die in den letzten drei Jahren ein Bruttoeinkommen über einer bestimmten Verdienstgrenze hatten. Dieser muss über der aktuellen Versicherungspflichtgrenze von derzeit 49.950 Euro liegen.

Da die Beiträge zu einer privaten Krankenversicherung nur vom gesundheitlichen Zustand des Versicherungsnehmers und nicht von seinem Einkommen abhängen, sind bei einem hohen Einkommen Einsparungen durch einen Wechsel möglich. Arbeitnehmer und Angestellte, deren Einkommen jedoch unterhalb einer bestimmten Verdienstgrenze liegt, dürfen nur zwischen gesetzlichen Krankenkassen wechseln. Sie haben aber die Möglichkeit eine zusätzliche Versicherung bei einer privaten Krankenkasse abzuschließen, wenn sie bestimmte Zusatzleistungen in Anspruch nehmen wollen.

Eine Sonderregelung gibt es für Berufseinsteiger, die damit rechnen können, dass ihr Einkommen über der JAEG liegt. Diese haben die Möglichkeit sofort eine private Krankenversicherung abzuschließen.

Ärzte, Studenten und Beamte

Meist problemlos zu einer privaten Krankenkasse wechseln können Ärzte, Studenten und Beamte. Für diese Gruppen ist der Abschluss einer privaten Krankenversicherung besonders profitabel, da es für sie dort Tarife gibt, die speziell auf sie zugeschnitten sind.

Ein Wechsel zu einer PKV ist auch für Familien mit Kindern möglich, wenngleich für diese eine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung oft finanziell vorteilhafter ist, da die Kinder dort beitragslos bei den Eltern mitversichert werden können. Es besteht jedoch die Möglichkeit, bei einer privaten Krankenkasse einen speziellen Familientarif abzuschließen.

Der Gesundheitszustand

Eine wichtige Voraussetzung für einen Wechsel in die PKV ist auch der Gesundheitszustand. Deshalb muss der Versicherungsnehmer zuvor einige Fragen zu seiner Gesundheit beantworten.

Dabei müssen bestimmte Vorerkrankungen oder Unfallverletzungen, die nicht ausgeheilt sind, wahrheitsgemäß angegeben werden. Eventuell ist bei einer Vorerkrankung mit einem Beitragszuschlag zu rechnen.

Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung

Hat man sich als gesetzlich Krankenversicherter dazu entschlossen, in eine private Krankenversicherung zu wechseln und möchte nun wieder in die gesetzliche Form zurück, so ist dies nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich, beispielsweise bei Versicherungspflicht (z.B. als Arbeitnehmer, wenn die Versicherungspflichtgrenze überschritten wird oder durch Arbeitslosigkeit sowie bei Kindern zu Studienbeginn). Auch die Möglichkeit einer Familienversicherung ist eine entsprechende Situation.

Des Weiteren müssen die Personen unter 55 Jahre alt sein oder folgende Voraussetzungen nicht erfüllen: keine gesetzliche Versicherung in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht sowie mindestens 30 Jahre versicherungsfrei, befreit oder auch nicht versicherungspflichtig aufgrund von Selbstständigkeit.

Tarife

Dem Versicherten stehen unterschiedliche Tarife zur Auswahl. Der Basistarif begrenzt sich auf den Höchstbeitrag der Gesetzlichen Krankenversicherung. Berechnet wird dieser, indem der allgemeine Beitragssatz mit der Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzlichen Krankenversicherung multipliziert wird; hinzu kommt der durchschnittliche Zusatzbeitrag.

Ältere Personen, die finanziell bedingt einen sehr preiswertigen Tarif brauchen, können auf den Standard-Tarif zurückgreifen. Dieser darf die Höhe des Höchstsatzes der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Der Standard-Tarif gilt für Personen, die den Vertrag vor 2009 abgeschlossen haben sowie bestimmte Bedingungen erfüllen:

  • über 65 Jahre, mindestens 10 Jahre lang in der Privaten Krankenversicherung vollversichert
  • über 55 Jahre, mindestens 10 Jahre lang in der Privaten Krankenversicherung vollversichert und einem Einkommen, das unter der aktuellen Versicherungspflichtgrenze liegt

Schließlich gibt es noch den Notlagentarif. Dieser wird für säumige PKV-Versicherte angeboten, die damit eine Umstufung in den teuren Basistarif umgehen können. Der monatliche Beitrag liegt bei 100 bis 125 Euro; Ziel ist, die angehäuften Beitragsschulden abzuzahlen, während der alte Versicherungsvertrag ruht. Anschließend kann der Versicherte in seinen regulären Vertrag zurückkehren.

Wissenswertes zur Abrechnung privater Krankenversicherungen

Der Privatpatient ist zu zwei Seiten hin ein Vertragspartner. Leistungen für die ambulante oder stationäre Behandlung werden ihm berechnet und von ihm bezahlt. Auf der Grundlage seines Vertrages mit der privaten Krankenversicherung bekommt der Versicherte die bezahlten Leistungen ganz oder teilweise erstattet.

Bei dem Abrechnungsverfahren mit der privaten Krankenversicherung, der PKV, liegt die Betonung auf "Erstattung". Der Versicherungsnehmer, also das Mitglied in der PKV, erhält vom niedergelassenen Arzt beziehungsweise vom Krankenhaus die in Anspruch genommenen Leistungen in Rechnung gestellt.

Seit Ende der 2000er Jahre besteht in Deutschland für alle Bürger die gesetzliche Pflicht, Mitglied in einer Krankenkasse zu sein. Der PKV-Versicherte erhält als Nachweis über seine Mitgliedschaft eine Mitgliedskarte für Privatversicherte, die so genannte PKV-Card ausgehändigt.

Darauf sind seine persönlichen Daten gespeichert. Die werden vor dem erstmaligen Behandlungsbeginn vom behandelnden Arzt respektive Krankenhaus gespeichert, umgangssprachlich eingelesen.

Rechtlich ändert sich jedoch nichts daran, dass der Versicherte als Privatpatient ein Auftraggeber für die Behandlung, und infolgedessen auch der Rechnungsempfänger ist. Beim Arzt beziehungsweise Krankenhaus ist jetzt lediglich aktenkundig, dass und bei welcher PKV der Patient krankenversichert ist.

Liquidation im Original

Im Anschluss an die erfolgte Behandlung erhält der Versicherte als Auftraggeber einige Wochen später die Arztrechnung, die umgangssprachliche Liquidation im Original mit ein oder zwei Kopien zugeschickt. Absender ist wahlweise der behandelnde Arzt selbst oder die Verrechnungsstelle, die als Dienstleister für niedergelassene Ärzte das gesamte Abrechnungsverfahren übernimmt. Zur Bezahlung fällig ist diese Rechnung in den nächsten zwei, drei oder vier Wochen.

Im günstigsten Falle erfolgt die Abrechnung, also die Erstattung der Arztrechnung durch die private Krankenversicherung, innerhalb dieser Frist. Der Privatpatient kann dann die vorliegende Arztrechnung begleichen, ohne auf sein eigenes Erspartes zurückgreifen zu müssen.

Abrechnungsverfahren

Grundlage für die Abrechnung mit der privaten Krankenversicherung sind immer und ausschließlich die Originalrechnungen. Das Abrechnungsverfahren selbst wird dem Versicherten denkbar einfach gemacht.

In ein vorgefertigtes Formular werden die vorliegenden Rechnungen chronologisch eingetragen - beispielsweise gegliedert

  • nach ambulanten und stationären Behandlungskosten
  • nach Medikamenten, sowie
  • nach Hilfsmitteln.

Die Einzelbeträge werden zu einer Gesamtsumme für die Erstattung addiert.

Originalbelege beilegen

Entscheidend ist es, der Abrechnung nur Originalbelege beizufügen. Kopien werden nicht akzeptiert, und auch beglaubigte Abschriften oder Zweitschriften können zu Rückfragen bis hin zu Beanstandungen führen.

Da es sich um einmalig vorhandene Originalbelege handelt, empfiehlt sich der Postversand per Einschreiben - entweder als Übergabe-Einschreiben, also mit persönlicher Aushändigung, oder als Einschreiben mit Rückschein. Der Versicherte sollte im Zweifelsfalle nachweisen können, dass seine private Krankenversicherung die Abrechnung erhalten hat.

Bearbeitungszeit

Die Bearbeitungszeit von Abrechnungen nimmt erfahrungsgemäß zwei bis drei Wochen in Anspruch. Sie verlängert sich zum Jahreswechsel, weil dann Zahl und Umfang von Erstattungsanträgen deutlich zunehmen.

Der PKV ist bewusst, dass es dem Versicherten entgegenkommt, die Abrechnung frühzeitig erstattet zu bekommen, damit die Gutschrift noch in die Zahlungsfrist gegenüber dem Arzt oder dem Krankenhaus fällt. Von dortiger Seite wird die Überschreitung des Zahlungsziels um ein oder zwei Wochen goutiert, ohne dass gemahnt wird oder Verzugszinsen erhoben werden.

Leistungsabrechnung überprüfen

Die Leistungsabrechnung der PKV sollte der Versicherte sowohl inhaltlich als auch rechnerisch prüfen, ebenso wie alle zuvor erhaltenen Rechnungen auch. In beiden Fällen ist er der Vertragspartner - zur einen Seite hin als Schuldner, zur anderen als Gläubiger.

Sollte der Erstattungsbetrag nicht mit der Summe der eingereichten Rechnungen übereinstimmen, dann gilt es, den Grund für die Abweichungen festzustellen. Möglichkeiten dafür können sein:

  • Jährlicher Selbstbehalt/Eigenanteil gemäß dem Versicherungsvertrag
  • Vertraglich nur anteilige Kostenerstattung, beispielsweise bei Zahnersatz
  • Nicht erstattungsfähige Behandlungskosten, weil die Behandlung nicht im Leistungskatalog enthalten ist

Erstattungsanspruch an das Krankenhaus abtreten

Bei einem stationären Aufenthalt ist es durchaus üblich, dass der Versicherte den Erstattungsanspruch gegen seine private Krankenversicherung in einer schriftlichen Erklärung an das Krankenhaus abtritt. Damit ist eine direkte Abrechnung zwischen Krankenhausträger und PKV möglich.

Das wird dann gerne gemacht, wenn es sich um hohe Erstattungsbeträge im vier- oder gar fünfstelligen Eurobereich handelt. Die Abrechnungszeit verkürzt sich so um mehrere Wochen, weil der "Umweg über den Patienten" eingespart wird.

Je höher der Rechnungsbetrag ist, umso wahrscheinlicher ist es, dass der Patient erst dann seine Rechnung bezahlt, wenn er sie von seiner PKV erstattet bekommen hat. Diese Zeitverzögerung entfällt durch ein direktes Abrechnen zwischen Krankenhausträger und privater Krankenversicherung.

Arten der Selbstbeteiligung

Als Selbstbeteiligung bezeichnet man den finanziellen Anteil an den Krankenkosten, den der Versicherungsnehmer selbst bezahlt. Durch den Selbstbehalt kann der monatliche Versicherungsbeitrag bei einer privaten Krankenversicherung gesenkt werden.

Wer eine private Krankenversicherung abschließt, hat die Möglichkeit eine Selbstbeteiligung (SB) mit der Versicherung zu vereinbaren. Das heißt, dass ein bestimmter Anteil an den Krankenkosten vom Versicherten selbst gezahlt wird. Dafür kann er die Kosten für den monatlichen Versicherungsbeitrag senken.

Die meisten privaten Krankenversicherungen bieten Tarife mit oder ohne Selbstbeteiligung an. Während einige Versicherer einen Selbstbehalt nur für den ambulanten Bereich offerieren, können bei anderen in allen Bereichen Tarife mit Selbstbehalt abgeschlossen werden.

Die Höhe der Selbstbeteiligung ist allerdings höchst unterschiedlich. So kann die Summe des Selbstbehalts zwischen 53 und 5000 Euro liegen. Darüber hinaus gibt es verschiedene Formen von Selbstbeteiligung. Dazu gehören:

Generelle Selbstbeteiligung

Bei einer generellen oder kompletten Selbstbeteiligung gilt der Selbstbehalt für sämtliche Leistungsbereiche wie Ambulant, Zahn und Stationär. Ein genereller Selbstbehalt wird jedoch nur in Kompakt-Tarifen der privaten Krankenversicherungen angeboten.

Der Versicherte muss bis zu einer vereinbarten Höhe die Kosten bei Inanspruchnahme von Leistungen selbst übernehmen. Erst wenn diese Höhe überschritten wird, erstattet die Versicherung die Kosten. Ausgenommen sind in der Regel Vorsorgeuntersuchungen.

Behandlungsbezogene Selbstbeteiligung

In diesem Fall gilt der Selbstbehalt nur für bestimmte Teilbereiche, also zum Beispiel für eine ambulante oder zahnärztliche Behandlung. Diese Form der Selbstbeteiligung ist meist bei Modul-Tarifen zu finden. In den meisten Fällen bezieht sich der Selbstbehalt jedoch lediglich auf ambulante Behandlungen.

Prozentuale Selbstbeteiligung

Bei dieser Quoten-Selbstbeteiligung gilt der Selbstbehalt für einen bestimmten prozentualen Anteil an den Kosten. Dies können zum Beispiel 20 Prozent sein, die der Versicherte selbst trägt. Wurde jedoch die maximale SB-Eigenleistung bereits erbracht, erhält der Versicherungsnehmer eine komplette Erstattung der Kosten.

Welche Variante sich individuell am besten eignet oder überhaupt angeboten wird, muss mit der jeweiligen Versicherungsfirma geklärt werden. Die drei SB-Formen haben miteinander gemeinsam, dass der Selbstbehalt immer für eine einzelne versicherte Person gilt und jedes Jahr erneut beginnt. Für Kinder gilt bei den meisten Tarifen nur die halbe Selbstbeteiligung.

Von Vorteil ist ein Tarif mit Selbstbeteiligung in erster Linie für Selbstständige und Freiberufler. Eine hohe Selbstbeteiligung macht Sinn, wenn man nur selten einen Arzt aufsuchen muss und man sich vor allem gegen teure Zahnarzt- oder Krankenhauskosten absichern möchte.

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